SOLICITUD HISTORIA CLINICA ACTUALIZADO

Respetado Paciente:

La copia de la Historia Clínica o cualquier documento que se encuentre en ella, UNICAMENTE PUEDE SER SOLICITADO POR EL PACIENTE, anexando fotocopia del documento de identificación.  En caso de ser un menor de edad, se debe anexar copia del Registro Civil de nacimiento y debe ser solicitada UNICAMENTE POR EL PADRE O LA MADRE, anexando copia de su documento de identificación.
 
La solicitud debe realizarse en el formato establecido por la Clínica, y debe radicarse en la recepción de la Clínica de 6:00 a.m. a 8:00 p.m, o enviando este formato escaneado por correo electrónico al email: ascliente@clinicadelamujer.com.co.
 
Para los pacientes que hayan estado en hospitalización en los servicios de Cirugía Ambulatoria, Unidad de Cuidados Intensivos Adulto y Neonatal, el trámite tiene una duración de tres (3) días hábiles, a partir del siguiente día hábil a su radicación, para los pacientes que hayan recibido atención de Urgencias es de 1 día hábil.
 
 
POR FAVOR ENVIE SU SOLICITUD POR ESTE MEDIO UNA SOLA VEZ. GRACIAS.
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* Información requerida
FECHA DE SOLICITUD
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Nombre *
Tipo de Documento *
Número del documento de Identidad *
Ciudad y/o País de Expedición *
IMAGEN FOTOCOPIA DE LA CEDULA *
IMAGEN DE LA FIRMA ESCANEADA *
SOLICITO COPIA DE MI HISTORIA CLÍNICA *
Motivo de la Solicitud *
Trámite de Incapacidad
Afiliación al Recién Nacido
Por solicitud del Médico Tratante
Otro. Cuál?
Si esta solicitando la HC de un Recién Nacido, ingrese el nombre de la madre*
Documento de Identificación
Documentos Solicitados *
Historia Clínica del Recién Nacido
Epicrisis (Resumen de Historia Clínica)
Exámenes
Descripción quirúrgica
Historia Clínica Completa
NOMBRE MÉDICO TRATANTE *
FECHA DE INGRESO
FECHA DE EGRESO
SERVICIO O ÁREA DONDE PERMANECIO
AUTORIZACION ENVÍO POR CORREO ELECTRONICO
Yo
Identificado con C.C. No.
De
Autorizo expresamente a la CLINICA DE LA MUJER SAS para que me envíe la historia clínica a la siguiente cuenta de correo electrónico la cual certifico como autorizada para el envío de la información. Acepto que de ahora en adelante la custodia y tratamiento de la información queda bajo mi responsabilidad, pues he autorizado su envío por este medio. También declaro que conozco que la historia clínica cuenta con reserva legal y que la información contenida en la misma solo puede ser conocida por el paciente o por la persona autorizada por el mismo. Ingrese E-Mail:
IMAGEN DE LA FIRMA ESCANEADA
Teléfono
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Yo *

 

 

 


 

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