FORMULARIO ADSCRIPCION CLINICA DE LA MUJER

Autorizo a la Clínica de la Mujer S. A. a confirmar la información suministrada a continuación y la autenticidad de los documentos soporte de la hoja de vida que anexo a la presente petición.

Me comprometo expresamente a acatar y a cumplir los reglamentos, códigos de ética y buen Gobierno y las políticas de calidad de la Institución, protocolos y guías médicas legales e institucionales, en caso de que la presente solicitud de adscripción sea aceptada y sin que este compromiso constituya dependencia o subordinación de ninguna naturaleza frente la Clínica.

Declaro conocer que la adscripción, no genera vínculo comercial ni laboral con la Clínica y únicamente me da la opción de atender bajo mi exclusiva y total responsabilidad profesional, técnica y científica a mis pacientes particulares en la Institución. 

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* Información requerida
FECHA SOLICITUD DE ADSCRIPCION *
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE *
No. DE CEDULA o IDENTIFICACION *
FECHA DE NACIMIENTO * 1000
ESPECIALIDAD *
DIRECCION DOMICILIO *
TELEFONO DOMICILIO *
DIRECCION CONSULTORIO
TELEFONO CONSULTORIO
CELULAR
E-MAIL
UNIVERSIDAD PREGRADO *
UNIVERSIDAD POST-GRADO
OTROS ESTUDIOS
EXPERIENCIA LABORAL 1 (Anotar primero el último sitio de trabajo)
Cargo
Fecha vinculación
Fecha Retiro
Contacto
Teléfono
EXPERIENCIA LABORAL 2
Cargo
Fecha vinculación
Fecha Retiro
Contacto
Teléfono
EXPERIENCIA LABORAL 3
Cargo
Fecha vinculación
Fecha Retiro
Contacto
Teléfono
REFERENCIAS PERSONALES 1 (Nombre - Ocupación - Teléfono) *
REFERENCIAS PERSONALES 2 *

 

 

 


 

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